幕上和幕下如何区分(幕上深部与幕上浅部的区别)

脑膜瘤起源于天幕，约占所有颅内脑膜瘤的3%-6%，其中30%位于后颅窝。与其他颅内脑膜瘤一样，天幕脑膜瘤主要发生在中年妇女。

天幕脑膜瘤可以起源于天幕的任何部位，大约一半起源于横窦区域，四分之一起源于天幕游离边缘，四分之一起源于天幕与大脑镰刀交汇区域，两者都受到侵犯。窦汇附近起源的肿瘤很少，同时压迫窦汇。

许多学者根据不同的原则将天幕脑膜瘤分为不同类型。但与手术密切相关的分类方法是著名的神经外科医生Yasargil提出。这种分类方法主要基于脑膜瘤在天幕上的位置。Yasargil将天幕分为三环。 内环是指天幕游离缘，外环是指横窦周围的天幕区，两环之间是中环区。天幕脑膜瘤也可以根据肿瘤凸到幕上、幕下或同时侵入幕下进一步分类。本章主要涉及天幕游离缘脑膜瘤。

临床表现

由于天幕脑膜瘤生长缓慢，患者往往没有任何症状，肿瘤体积较大。天幕脑膜瘤可出现多种不同的临床表现，主要取决于肿瘤的大小、位置、水肿范围、肿瘤凸起或幕下区域。

脑干和颅神经是常见的III, VI, V）、颞叶内侧或小脑有压迫作用。最常见的临床症状是头痛、行走不稳定和视力障碍（包括视力缺陷和复视），精神状态变化和癫痫也很常见。作者还报道了偏瘫、三叉神经痛和吞咽困难。

评估

磁共振可以清楚地显示肿瘤的大小、形状、屏幕上下的累及范围、屏幕上的肿瘤基与周围神经和血管组织的关系。T血管流空影可以显示肿瘤与后循环动脉的关系。

脑实质性水肿高度表明肿瘤已突破软脑膜，磁共振动脉和静脉显影显示血管分布和行走。磁共振静脉显影可以显示Galen静脉、直窦及相关基底静脉。对于外环区域的肿瘤，横窦与乙状窦的行走及与肿瘤的关系十分重要。静脉窦腔已被肿瘤完全侵蚀，因为无血流可以直接切除，不会引起大量出血。但如果静脉窦腔没有被肿瘤完全侵蚀，只能保留静脉窦，部分切除肿瘤。

目前介入导管造影已经被介入CTA被无创血管造影成像技术所取代。由于肿瘤的血幕脑膜瘤不需要术前栓塞，因为肿瘤的血液供应来自垂体脑膜干燥的天幕支（Bernasconi-Cassinari动脉)、下外侧干燥的幕缘动脉分支、小脑上动脉的天幕分支和大脑后动脉的一些分支。由于血管纤细，行走弯曲，造影导管难以进入。即使栓塞成功，好处也不大。由于天幕肿瘤很少引起骨侵蚀或增生，一般不需要术前颅骨CT扫描。

很难完全区分中线区域的天幕脑膜瘤和岩斜区域的脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤起源于三叉神经内侧的基底池，中线天幕脑膜瘤一般位于三叉神经外侧，通过蜘蛛网膜与周围神经血管结构分离。全切岩斜区脑膜瘤的可能性远低于中线天幕脑膜瘤。对于手术计划的制定来说，准确判断肿瘤的类型并理解这些原则是非常重要的。

图1. 图为天幕脑膜瘤。手术者通过天幕小脑进入道路，避免因术中暴露不足而切除颞叶。

图2. 天幕脑膜瘤。如上图所示，肿瘤可沿天幕表面扩展。在此患者中，后颅窝的占位压迫导致相应症状。该病例分两步切除：乳突后和颞下入路。

手术指证

如果肿瘤体积小，无症状，或症状轻微，但手术风险高，可以通过影像学随访观察。当肿瘤患者出现症状或随访发现肿瘤体积显著增加时，需要手术治疗。虽然第一次手术是全切肿瘤的最佳机会，但需要注意的是，手术应尽可能保留术前正常功能，改善占位引起的症状，并努力在不造成副损伤的情况下尽可能切除肿瘤。

术前准备

若肿瘤对幕上脑组织有占位作用或侵蚀软脑膜引起脑白质组织水肿，则推荐预防性抗癫痫治疗。

术前放置腰池排水有利于术中脑组织塌陷。特别是在年轻患者中，这种手术可以显著增加暴露空间。有些病人可以在手术中使用CT血管造影定位可能导致天幕切开困难的粗大天幕引流静脉。

若采用颞下入路治疗天幕外侧脑膜瘤，Labbe静脉的位置很重要。同样，腰大池引流对放松颞叶也很重要。

手术解剖

天幕的游离缘(天幕 内环)围绕脑干，与动眼神经、滑车神经、深静脉系统和后循环血管密切相关。

图3. 从天幕结构的上部来看，将左天幕切除以显示屏幕下部结构（上排），并在图中标记天幕侧面和浅解剖标志（下排）。注意天幕在侧面的陡峭角度。颞下进入道路时，需要显著拉动颞叶，以暴露到天幕的自由边缘（图片参考AL Rhoton, Jr）。

图4. 因为颞叶会升高Labbe静脉和其他颞部回流静脉受损，因此通过颞下入路进入天幕游离边缘有风险（上排）。图中标记了天幕游离边缘的神经血管结构（下排）（图中引用）AL Rhoton, Jr）。

天幕的血供主要来自脑膜垂体干燥的天幕支（Bernasconi-Cassinari动脉)、颈内动脉海绵窦段下外侧干燥的幕缘动脉、小脑上动脉和小脑后动脉的天幕分支。这些血管是天幕肿瘤血液供应的主要来源。

天幕有多变的静脉湖和不同行走的静脉窦。由于天幕脑膜瘤压迫横窦和乙状窦，引流不良，这些静脉窦和静脉湖可能变得异常发达。在通过天幕切开天幕的过程中，可能会汹涌的静脉出血，此时可通过明胶海绵压迫控制静脉出血。若采用双极电凝反而会导致裂纹增大，无法达到止血效果。到目前为止，作者从未遇到过阻断天幕静脉湖血流的并发症。

切除天幕肿瘤

天幕肿瘤的进入取决于肿瘤的位置、大小、血、血液供应以及肿瘤的凸和幕下。患者自身的神经血管解剖结构也会影响手术入口。

天幕脑膜瘤局限于中线，凸向后颅窝，病变可通过中线下小脑入路切除。天幕内环(游离缘)、中环和外环的脑膜瘤一般可以通过颞下入路切除，肿瘤的幕下部分可以通过乙状窦后入路处理。

一些非传统的手术入口也经常用于天幕脑膜瘤的治疗。对于幕上的肿瘤，可以通过枕头半球间进入。跨屏上下肿瘤可通过枕头通过天幕或幕上下联合入口切除，巨大的跨屏肿瘤分期处理。

无论肿瘤是幕上、幕下还是涉及，作者都更倾向于通过幕下的微创中线下小脑切除绝大多数中线部位的幕脑膜瘤。如果操作正确，可以看到肿瘤的全貌，甚至可以看到肿瘤生长在另一边。这条路将详细描述。

对于暴露开颅等颅外手术部位，请参考《海马旁肿瘤通过天幕切除》一章。

硬膜内步骤

起源于天幕的幕上脑膜瘤硬膜内操作部分如下。

图5. 在小脑入路手术中，为了增加暴露，有可能切断中线旁引流静脉(上排)。图为肿瘤渗透天幕(箭头)(下排)。

图6. 在切开天幕接近肿瘤的过程中，锐分离蜘蛛网膜可以充分暴露天幕游离缘的神经血管结构，早期充分暴露可以避免肿瘤切除过程中的损伤。

蜘蛛网膜带充分分离瘤，避免损伤滑车神经。

图7. 识别天幕边缘的滑动神经。天幕边缘的滑动神经和周围的血管结构将被完全自由和保护。如果可行，首先减少这部分肿瘤的容量。在大规模切除肿瘤前，应充分暴露天幕游离边缘附近脑干背部的神经血管结构，以免在切除过程中因视力不清而意外受伤。

图8. 天幕表面可采用双极电凝处理操作可阻断肿瘤血供，减少肿瘤切除过程中的出血。

图9. 在切除天幕游离缘的时候要注意保护滑车神经（上方插图）。若要沿着红色虚线切除将会损伤神经，而沿着黑色虚线则利于神经保护。另外，颞叶后方基底部的脑实质肿瘤需要T形切口切开天幕。切除左侧岩骨天幕区域脑膜瘤的术中图片证实了滑车神经在肿瘤和天幕前缘进入硬模（下图）。

图10. 在充分保护滑车神经的情况下，天幕切口可从岩骨边缘延伸直到中线以包含肿瘤基底区域。在少数情况下，如术中发现汇入天幕的枕叶引流静脉阻挡视野，可将其牺牲。沿中线切开天幕时必须注意保护直窦以及其分支。天幕有可能存在静脉湖，而天幕的静脉出血可以通过浸泡凝血脢的明胶海绵压迫止血，而双极电凝则会皱缩天幕，扩大裂口而加重出血。

像上图所示的方式靠近肿瘤并切开天幕将会有助于减少肿瘤血供，并提供一个相对无血的区域来切除和分离肿瘤。

图11. 在切开天幕暴露肿瘤后，可通过吸引器和双极电凝来对质软肿瘤行内减压，而对纤维性质地坚硬的肿瘤则可通过吸引器和CUSA（超声吸引器）配合来进行切除。但在内减压肿瘤过程中不应在视线不及的瘤壁外侧操作。

图12. 在对肿瘤进行足够的内减压后，再分离瘤壁与周围如枕叶底部和颞叶后部等神经血管组织，在这分离过程中注意保护大脑后动脉。

图13. 小块的脑棉垫片用来逐渐垫开肿瘤与瘤周组织。这一操作与处理凸面脑膜瘤类似。经天幕入路本质上是将一个中线区域的天幕脑膜瘤变为凸面脑膜瘤。

图14. 经天幕入路创造了一条直接到达枕叶底部和颞叶后方的通道。如果切除肿瘤和侵蚀的天幕可以达到Simpson I级切除，这会使得肿瘤复发率很低。在这一区域的轴内肿瘤（intraaxial tumor）也可通过这一入路切除。

图15. 内镜可以在切除肿瘤时显微镜视线不及的地方进一步探查和继续切除，尤其是大脑镰后方和直窦附近的区域。岩尖部也可以通过有角度的内镜来进一步探查。

关颅

切开的天幕不需要重建，但硬膜要水密缝合。术中腰椎穿刺脑脊液引流在手术结束后可拔除。

术后注意事项

术后患者要送入重症监护室严密观察。术后一周内逐渐减少类固醇剂量，减少的速度及剂量取决于脑组织的肿胀程度和患者的神经功能状态。

术后48小时内复查磁共振以观察肿瘤切除程度，并作为今后随访比较的依据。术后影像资料可以指导术者回顾手术过程，在以后对此类肿瘤做到更完善的切除。

点睛之笔

相比于其他应用更广泛的手术入路，经天幕小脑上入路具有多个优点，但是入路深在和工作区域窄小是这一入路的缺点。在深在而窄小的区域切除血管型的天幕脑膜瘤时术者的经验和专业素养显得尤其重要。

（编译：窦宁宁；审校：徐涛）

Contributor: Andrew R. Conger, MD, MS

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.6

中文版链接：www.medtion.com/atlas/5233.jspx

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